医案说法——心脏支架降价潮，介入风险高，选择应慎重

【关键字】冠心病  冠状动脉支架置入  冠状动脉穿孔死亡

【基本案情】

2017年11月4日20：53，患者周某因反复活动后胸闷、加重伴喘憋6天入XX医院住院治疗。入院诊断：冠心病，不稳定性心绞痛、心功能3级，高血压3级极高危，慢性肾功能不全等。

11月9日14：37，行冠脉造影及颈动脉造影术，示：冠心病，三支病变。造影过程中，患者突然出现双眼失明，急查颅脑CT示：双侧额顶枕叶及小脑半球多发亚急性脑梗死灶，给予依诺肝素抗凝、吸氧等治疗，自此，肌酐、尿素氮急剧升高，并发急性肾功能衰竭。

于11月21日（即急性脑梗死后17天），行冠状动脉支架置入术，于前降支植入支架3枚，右冠植入支架2枚，15：20，在冠脉介入过程中，患者诉胸痛，造影显示RCA远段支架内造影剂外渗，即冠状动脉破裂，后心包压塞，给予心包穿刺引流，15：50，患者意识丧失，血压、血氧急剧下降，给予气管插管、简易呼吸器辅助通气、胸外心脏按压等抢救无效，于18：15宣布临床死亡。

【律师分析】

1、根据心肌酶指标及心电图，患者入院诊断明确，应为急性心肌梗死，医方诊断错误，未及时静脉用扩血管药物及肝素等抗凝剂治疗，不符合急性心梗的治疗规范。

2、医方未综合评估冠脉造影情况及全身状况，选择最佳治疗方案。在患者存在三支弥漫性重度狭窄病变、冠脉严重钙化，并心衰、肾衰且进行性加重，发病已二十天等情况下，选择冠脉支架植入风险极高，医方术前评估不足。

3、术中操作不当，导致患者冠脉穿孔死亡。

4、在植入支架有困难时，应当及时终止手术，而医方仍坚持操作，最终致冠状动脉破裂、心包压塞死亡，违反了“不伤害”原则。

5、医方未尽到有效告知说明义务，没有向患方告知病情、替代医疗措施及本例的高风险性，侵犯了患方的知情同意选择权。

6、在患者存在肾功能不全的情况下，未进行全面评估冠脉造影的风险，盲目行造影检查，且操作不当致脑梗塞、双目失明、急性肾功能不全。

7、在明确患者冠状动脉破裂的情况下，医方未及时采取开胸止血或紧急冠脉搭桥术等救治措施，导致患者死亡。

【鉴定意见】

1、医院在2017-11-09前未给予患者抗凝药物治疗，不符合医学规范要求。

2、医院在书面告知方面未能体现履行了充分的告知义务。

3、造影术前签署的《侵入性检查/治疗知情同意书》中，未见对比剂导致的急性肾损伤的告知，不符合患者合并慢性肾功能不全病情的告知要求。

4、患者在术中发生冠脉穿孔不能排除存在技术操作不足。

5、术前未能与心脏外科做好充分沟通工作，未能在介入治疗前做好随时实施外科手术的准备。

鉴定结论：医院的诊疗行为与患者的死亡结果之间存在次要～同等因果关系。

【鉴定人出庭质询】

医方认为鉴定程序违法，结论依据不足，违背客观、公正的原则，故申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人当庭陈述：鉴定程序符合法律规定，鉴定意见引用了大量心血管相关理论及临床诊疗规范，依据充分，坚持鉴定结论。

【一审判决结果】

法院结合鉴定意见及鉴定人出庭陈述意见，判决医院的过错比例为40％，一次性赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等共计31余万元。

【二审调解结果】

医院向中院提起上诉。双方在中院的组织下成功调解，医方在二十日之内赔偿患方30万元。

医疗纠纷专业律师点评：

冠状动脉穿孔是PCI中较少见但极其严重的并发症，主要有病变因素、器械因素和技术因素。病变因素包括慢性闭塞性病变、钙化病变、严重扭曲和成角病变，行PCI时冠状动脉穿孔发生风险高。器械因素包括导丝、球囊和支架的使用不当以及切割球囊、旋切和旋磨等特殊技术的使用。技术因素主要是术者经验不足，选择使用器械失误和对病变判断不足所致。一旦发生冠状动脉穿孔，需及时处理，否则会危及生命。

2020年底，心脏支架从1.3万降至700元，无疑对患者是重大利好，但任何手术都是有风险的，因此，医师不仅要加强技术技能，而且在术前一定要权衡风险和获益，并向患者充分告知，取得其明确同意，把手术风险降到最低。