医案说法——剖宫产后植物人，两医院赔偿高达224万元

【关键词】先天性心脏病 妊娠 剖宫产 植物人 全部护理依赖 两被告共同承担主要责任

【基本案情】

2015年11月，张某（30岁）在A医院产检建档。2016年2月27日孕检，查体示：心率118次/分，心电图示：房扑，S-T改变；超声心动图示：先天性心脏病，左心增大，二、三尖瓣有轻度反流，射血分数55%。处理意见：请心脑科会诊，建议抗心律失常等治疗，告知患者尽早终止妊娠有利于保护心脏，建议到上级医院产科及心内科就诊。该告知并无患者签字。

后患者先后四次入A医院产检，其中三次未行病史采集、体格检查等。6月14 日查体示：血压 140/100mmHg，尿蛋白2+，心电图提示房扑，考虑妊娠期合并心房扑动、重度子痫前期，A医院并未告知患者病情及风险，也未主动联系上级医院转诊。

7月22日13：00，患者因停经8+月、胸闷、憋气7天入B医院住院治疗。心电图示：心房扑动，心室率139次/分。心脏彩超示：先天性心脏病术后、全心增大、肺动脉高压（中度）、左心功能明显减弱（EF26%）。初步诊断：（1）妊娠34+2周，GIPO；（2）先心病，心房扑动，心功能IV级；（3）房间隔修补术后。

当日16:45，在全麻下行子宫下段横切口剖宫产，术后转入ICU。术后血氧低，房扑，尿少，高热，显示严重酸中毒、心衰、肾衰及术后感染。7月23日，经外院专家会诊，当日行主动脉球囊反搏治疗。7月26日，患者出现呼吸心跳骤停，行心肺复苏、电除颤等治疗后恢复自主心律，但持续昏迷。7月31日，患者再次出现室颤，给予16次电除颤后心跳恢复，但患者仍呈昏迷状态，并出现多器官功能衰竭。出院诊断：围产期心肌病可能性大（心源性休克、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病）、感染性休克（肺部感染、真菌血症、生殖系统感染、切口感染、多器官功能障碍综合症）、心律失常、先天性心脏病（室间隔缺损修补术后）、剖宫产术后。

8月4日，患者家属花费45万元将患者航空转运至距离800多公里的北京C医院救治，8月25日出院，出院诊断：缺血缺氧性脑病后遗症-植物状态。

后患者先后在多家医院住院治疗，目前患者仍意识不清，呈植物人状态，全部护理依赖。

【律师分析】

1、A医院没有评估患者心脏情况及妊娠风险，告知及时终止妊娠，没有积极主动联系上级医院，携带相关病情资料并护送患者转院就诊，不符合《孕产期保健工作规范》及《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》高危妊娠管理之规范，存在过错。

2、B医院在患者剖宫产术前存在快速房扑、严重心衰情况下，未行任何药物控制心律失常及心衰，违反了“待心力衰竭控制后再行产科处理，或一边控制心力衰竭一边紧急剖宫产”的诊疗规范。

3、B医院在患者剖宫产术后仍未积极纠正心律失常及心衰，导致术后两次心跳骤停，致发生缺血缺氧性脑病且不可逆转。

4、B医院在患者术后出现代谢性酸中毒、呼吸过快25-30次/分时，未及时调整呼吸机模式及参数，未及时应用碱性药物，酸碱失衡未及时纠正，致多脏器功能衰竭。

5、B医院要求家属从院外药房购买大量抗生素使用，其药品质量难以保证，导致感染未有效控制。

6、C医院在呼吸机治疗期间，呼吸机设置不当，导致脑组织缺血缺氧。

【鉴定意见】

1、A医院：告知患者尽早终止妊娠有利于保护心脏，建议到上级医院产科及心内科就诊，但无原告方签字，医方存在不足；在为患者助孕前及产检过程中，没有认真评估患者心脏情况及妊娠风险，对有高危风险的孕妇缺乏严密的病情检查和记录；患者“妊娠期合并心房扑动、重度子痫前期”，医院应告知患者病情、积极联系到上级医院并保障入院，但医方没有任何处置和记录，不符合产检规范，存在过错。

2、B医院：患者心脏病变较重；当心功能Ⅲ级以上或肺动脉高压等情况发生时是终止妊娠的指证。其治疗原则包括：强心、利尿等。心律失常可由心力衰竭所致，亦可诱发和加重心力衰竭，必须及时纠正。本案，B医院对于患者采取终止妊娠的措施符合相关规范，但在剖官产术前未给予强心、抗心律失常治疗；在剖官产术后患者心源性休克、心脏功能衰竭持续存在时，医方采取了主动脉球囊反搏机械辅助治疗偏晚、纠正酸中毒不够及时，另外医方停止主动脉球囊反搏机械辅助治疗偏早，与患者7月26日发生的呼吸心跳骤停存在因果关系。对于患者的损害后果承担一定责任。

3、C医院：在对患者的诊疗过程中无过错。

鉴定结论：1、A医院在被鉴定人的产前检查过程中存在诊疗过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。

2、B医院在诊疗过程中存在诊疗过错，该过错与被鉴定人损害后果有次要因果关系。

3、C医院在对被鉴定人的诊疗过程中不存在过错，与损害后果无因果关系。

4、被鉴定人的伤残等级属一级。

5、被鉴定人的三期时间截止至评残前一日。

6、被鉴定人需要完全护理依赖，护理人数建议2人。

7、残疾辅助器具费用、后续医疗依赖程度、后续医疗议以实际产生为准。

【鉴定人出庭】

患方认为三被告应承担全部责任，故申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人陈述：A医院和B医院过错明显，造成患者植物人的严重后果，其过错比例可以考虑次要责任的上限。

【一审判决结果】

法院结合鉴定意见及鉴定人出庭陈述意见，判决A医院和B医院的过错比例均为30％，一次性赔偿患者医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、护理依赖（支持2年）、精神损害抚慰金等共计148余万元。

【二审判决结果】

原告认为一审法院计算转运费、护理依赖、交通费等费用存在不当，故提起上诉。二审法院审理后发现相关事实未查明、一审鉴定程序及法律文书送达等程序存在瑕疵，故裁定发回重审。

【重审一审】

发回重审后，家属认为ICU主任并没有参与患者抢救，但有其查房记录和抢救记录签字，认为B医院存在伪造、篡改病历之情形，故提出电子病历鉴定申请，以鉴定病历的真实性。法院同意了原告的申请。

【电子病历鉴定】

鉴定意见分析：被告B医院对病历进行了多处修改，但并未保存修改痕迹，故仅能查询到修改时间，未能查询到修改内容。

【重审一审判决】

法院认为，鉴定中心出具的电子数据鉴定意见书中未体现B医院对原告的住院病历有违规修改情形，且B医院的病历系统系以电子数据形式辅助制作病历，而非电子病历，故对原告主张B医院篡改病历应承担全部责任的意见不予采信。法院依据原一审的鉴定意见，按照A医院和B医院各承担30%的责任比例，判决二被告共同赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、护理依赖（支持10年）、精神损害抚慰金等共计224.4余万元。

【重审二审判决】

原告认为一审法院未认定B医院伪造、篡改病历，属于事实认定错误，故再次上诉。二审法院认为，根据鉴定中心出具的鉴定意见书，虽然B医院有关原告住院病历的电子数据存在修改痕迹，但法律、法规并未禁止病历的修改行为，鉴定意见书未能体现B医院对原告的住院病历进行了违法、违规修改，故不能仅以存在修改痕迹为由认定B医院伪造、篡改病历。但一审法院计算赔偿数额时存在错误，故改判二被告共同赔偿原告224.6余万元。

医疗纠纷专业律师点评：

本案经过一审、二审、发回重审一审、二审诉讼程序，现进行了梳理：

原一审：一审中进行了医疗过错鉴定，对于三医院的诊疗过错，患方代理人进行了专业的陈述，每一个过错点都有分析病历，都有诊疗规范支持，如《妇产科学》、《实用妇产科学》等对妊娠合并心衰的处理规范，大部分陈述意见被鉴定机构采纳。鉴定意见评定两医院各承担次要责任。针对鉴定意见，患方申请鉴定人出庭，鉴定人对患方提出的质疑问题给予了详细答复，建议在鉴定意见评定的范围内酌定上限。法院按两家医院各承担30%责任判决，其中护理依赖支持了2年，判决A、B医院共赔偿148万。

原二审：患方、A医院不服一审判决，提起上诉。A医院在庭审过程中申请专家辅助人出庭，患方为此进行了专业的答辩，提交《孕产期保健工作规范》及《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》等诊疗规范，证实其在高危妊娠管理方面存在过错。经法庭审理，发现一审未查清事实，且鉴定程序及送达等程序问题存在瑕疵，故发回重审。

重审一审：患方认为认为B医院存在伪造、篡改病历之情形，故提出电子病历鉴定申请，并进行了电子数据鉴定，且申请了鉴定人出庭接受质询。因B医院对病历进行了多处修改，但并未保存修改痕迹及修改内容，故法院驳回患方请求其承担全部责任的诉求，按两医院共承担60%的比例判决，其中护理依赖支持了10年。

重审二审：患方、B医院不服一审判决，提起上诉。二审法院仅对漏判的医疗费进行了改判，未认定“B医院存在伪造、篡改病历”，按两医院共承担60%责任判决，最终判决224.6余万元。

该医疗纠纷案件历经四年多，诉讼程序可谓全面！虽然法院最终未采纳全部责任的诉求，但对于医疗纠纷案赔偿二百多万的案子也是少见！我作为患方代理人，在案件的每一个细节均做到认真、专业、完美，得到了当事人及审判法院的高度赞扬！